молочной железы, включающего в себя либо радикальную мастэктомию по Холстеду, Пейти или Маддену либо радикальную резекцию, является отек руки на стороне операции. Онкологи в своей практике используют термин «лимфостаз», что не совсем верно и не отвечает сути процесса.
Отек руки возникает после операции на молочной железе в 10-46 % случаев, а при сочетании любого ее вида с лучевой терапией - уже в 54-88 % случаев. В патогенезе отека выделяют:
- изолированное повреждение лимфатического аппарата (в 40-52%),
- одновременное повреждение лимфатических сосудов и магистральных вен (в 34-59%) и
- изолированное повреждение магистральных вен (в 10-14%),
т. е. в 73 % случаев венозная патология обуславливает появление отека руки.
Факторы, влияющие на появление отека руки.
- Ранние послеоперационные осложнения: длительные лимфорея и незаживающая рана.
- Перенесенные во время лечения флебит, тромбофлебит, флеботромбоз.
- Плексит и ограничение подвижности в плечевом суставе.
- Ранее имеющиеся травматические переломы плечевой кости и ключицы на стороне поражения.
- Наличие сопутствующих заболеваний: артериальная или почечная гипертензия, хроническая венозная недостаточность.
- Несоблюдение рекомендаций врача по профилактике отека.
Причины возникновения отека руки:
- Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов.
- Нарушение лимфооттока.
- Нарушение венозного оттока.
Нарушение лимфооттока происходит из-за:
- пересечения лимфатических путей и удаления лимфатических узлов во время операции,
- повреждающего действия лучевой терапии и рубцовых изменений.
Нарушение лимфооттока возможно при:
- уменьшении концентрации белка в плазме крови и повышении проницаемости стенок кровеносных и лимфатических капилляров;
- блоке лимфотока, расширении приводящих лимфатических сосудов, недостаточности их клапанов, обратном токе лимфы;
- гипотрофии мышц плечевого пояса, ограничении движений в плечевом суставе, отсутствии ЛФК, гиподинамии;
- снижении экскурсии грудной клетки, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, увеличении давления на артериальном и венозном концах кровеносной системы.
Нарушение венозного оттока происходит из-за:
- интра- и послеоперационного перегиба подмышечной вены, давления на нее извне лимфоцеле, гематомой;
- сдавления подмышечной и подключичной вен фиброзированными тканями и рубцами как после операции, так и после лучевой терапии;
- изменений поверхностных вен плеча и предплечья после многократных курсов химиотерапии (в 95% случаев-в/в введения препаратов в вены руки на стороне операции).
По данным автора из наблюдаемых 1800 больных у 86 больных (4,7%) был лимфатический отек без патологии вен (1 группа).
У остальных 1714 больных (95,2%) была клиническая картина лимфовенозного отека. Данным больным была проведена ультразвуковая компьютерная флебография (УЗКФ). Использовали комплекс ультразвуковых методик- В режим и триплексный допплеровский режим, в том числе цветовое допплеровское и энергетическое картирование.
У 1358 пациенток (79,2%) (2 группа) при УЗКФ выявлено нарушение венозного оттока за счет:
- сдавления вен плеча и предплечья отечными тканями верхней конечности при выраженном отеке 3-4 степени, длительно существующем отеке, рецидивирующем рожистом воспалении, сдавления подкрыльцовой вены в в/3 и подключичной вены отечными и фиброзированными тканями, рубцами как после операции, так и лучевой терапии;
- интра- и послеоперационного перегиба подкрыльцовой вены, давления на нее извне лимфоцеле, серомой, инфильтратом;
- изменения поверхностных вен плеча и предплечья после ранее перенесенных флебитов, тромбофлебитов и имеющегося флебосклероза, возникших как после операций, так и многократных курсов химиотерапии. В эту же группу можно отнести 16 больных после переломов плечевой кости и ключицы на стороне операции.
3 группа - у 96 больных (5,6%) обнаружен острый флеботромбоз подключичной и/или подкрыльцовой вен на стороне операции.
4 группа - у 236 женщин (13,7%) выявлен посттромбофлебитический синдром, т.е. ранее перенесенный флеботромбоз подкрыльцовой и/или подключичной вен.
5 группа - у 24 больных (1,4%) было отмечено прогрессирование рака молочной железы - метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, лимфангоит (в большинстве случаев отек сопровождался плексопатией).
Подавляющее большинство больных в 2,3,4 группах ранее получили комбинированное лечение рака молочной железы с включением помимо оперативного лечения лучевой и химиотерапии. Необходимо отметить, что в последние годы частота выявления флеботромбоза увеличивается!
При своей каждодневной практической работе с больными раком молочной железы онкологи сталкиваются с необходимостью оказания им медицинской помощи при так называемом «постмастэктомическом отеке». Выбор правильной лечебной тактики невозможен без знания причин данного отека верхней конечности. Виды и объем реабилитационных мероприятий (восстановительного лечения) у больных раком молочной железы зависят от причин и вида отека руки и должны назначаться строго индивидуально по разработанным показаниям!
